Zapobieganie wypadkom przy pracy stanowi jedno z najważniejszych wyzwań w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy w zakładzie. Obejmuje szereg działań technicznych i organizacyjnych. Cel tych działań jest jeden - aby nigdy więcej nie dochodziło do wypadków. Jednak działania te najczęściej realizowane są w ramach działań profilaktycznych i/lub korygujących po zdarzeniach wypadkowych. Coraz częściej kluczowego znaczenia nabiera identyfikacja i wykrycie zagrożeń zanim dojdzie do zdarzeń wypadkowych. Założenie to najczęściej znajduje odzwierciedlenie we wdrożeniu systemu zarządzania zdarzeniami potencjalnie wypadkowymi.



Zdarzenia potencjalnie wypadkowe są nierozerwalnie związane z wypadkami przy pracy. To określony typ sytuacji, zdarzenia, które mogło doprowadzić do wypadku przy pracy. Dlatego też tak ważne jest śledzenie występowania zdarzeń potencjalnie wypadkowych i minimalizacja stopnia zagrożenia, które mogły one spowodować. Aby lepiej zrozumieć zależność między wypadkami przy pracy i zdarzeniami potencjalnie wypadkowymi.

Ochrona zdrowia i życia pracowników stanowi cel podjęcia działań zapobiegającym wypadkom przy pracy. Działania te uwzględniają również wykrycie zagrożeń u ich źródeł poprzez rejestrowanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych i wdrożenie działań profilaktycznych celem niwelowania zagrożeń związanych z tymi zdarzeniami. Potwierdza to poniższy artykuł 209 Kodeksu pracy. „W przypadku możliwości wystąpienia zagrożenia dla zdrowia lub życia pracodawca zobowiązany jest niezwłocznie poinformować pracowników o tych zagrożeniach oraz podjąć działania w celu zapewnienia im odpowiedniej ochrony. ” (Dz. U. nr 24 poz. 14 z dnia 30 czerwca 1974 z późniejszymi zmianami).

Pojęcie zdarzeń potencjalnie wypadkowych pojawia się dopiero w normach. Normy jednak nie mają charakteru obligatoryjnego i ich stosowanie jest dobrowolne. Zawierają one pewnego rodzaju spis dobrych praktyk, które organizacja może wdrożyć aby mieć dobrze funkcjonujący system zarządzania. Najbardziej popularne dotyczące bezpieczeństwa pracy to norma polska PNN: 18001 oraz angielska norma OHSAS 18001. W normach tych zawarte są pojęcia takie jak incydent, wypadek przy pracy, a także zdarzenia potencjalnie wypadkowe. Incydent to „związane z pracą wydarzenie (wydarzenia), w czasie którego nastąpił uraz, lub które spowodowało stan chorobowy (niezależnie od jego stopnia), albo którego następstwem była śmierć lub też, które mogło spowodować śmierć” (punkt 3.9, Norma OHSAS 18001:2007). Zatem wypadek przy pracy to „incydent, który spowodował uraz lub śmierć”. (punkt 3.9, Norma OHSAS 18001:2007). Natomiast zdarzenie potencjalnie wypadkowe to „incydent, w którym nie wystąpił uraz, stan chorobowy lub śmierć, może być również jako zagrożenie wypadkiem, „o mały włos” lub „ niebezpieczne zdarzenie” ” (punkt 3.9, Norma OHSAS 18001:2007). Rysunek 1 przedstawia zależność między wypadkami, incydentami a zdarzeniami potencjalnie wypadkowymi .



Rys. 1 Zależność incydent – wypadek przy pracy – zdarzenie potencjalnie wypadkowe

Źródło: opracowanie własne

Najczęściej powtarzaną definicją zdarzenia potencjalnie wypadkowego jest definicja z normy PN-N-18001:2004. Brzmi ona następująco: „niebezpieczne zdarzenie związane z wykonywaną pracą, podczas którego nie dochodzi do urazów lub pogorszenia stanu zdrowia” (punkt 3.24, PN-N-18001:2004). Zatem zdarzenie potencjalnie wypadkowe można nazwać sytuację lub zdarzenie, które może lub mogło przyczynić się do powstania wypadku przy pracy. Znaczenie wykrywania zdarzeń potencjalnie wypadkowych w systemie zarządzania bezpieczeństwem pracy kluczowa jest analiza poszczególnych incydentów i wdrożenie działań korygujących i zapobiegawczych celem uniknięcia podobnych zdarzeń w przedsiębiorstwie. W kontekście istoty zdarzeń potencjalnie wypadkowych (ich identyfikacji i niwelowaniu zagrożeń z nimi związanych) najczęściej się wspomina o zależności w tzw. trójkącie Heinricha. Rysunek nr 2 obrazuje zależność między wypadkami a ZPW.



Rys. 2 Trójkąt Heinricha

Źródło: opracowanie na podstawie Dudka G., 2003, s. 26

W 1931 r. Heinrich przeprowadzał badania na temat wypadkowości. Wykazał w tych badaniach, że „każdy wypadek jest poprzedzony wystąpieniem wielu podobnych zdarzeń, które nie powodują urazu” (Dudka G., 2003, s. 26). Wykazały one również, że na 330 zdarzeń tego samego rodzaju przytrafiających się tej samej osobie, 300 nie powodują urazu, 29 – średnie urazy, a jeden – uraz ciężki lub nieobecność w pracy. Na podstawie wyników tych badań Heinrich udowodnił niesłuszność teorii, iż „podstawą planowania działań prewencji wypadkowej powinny być wyniki analizy ciężkich wypadków” (Dudka G., 2003, s. 26). Monitorowanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych i niwelowanie zagrożeń z nimi związanych ma znaczący wpływ na poprawę bezpieczeństwa pracy. Niwelowanie zagrożeń związanych z ZPW może znacząco zmniejszać ryzyko powstania wypadku przy pracy. Jednak monitorowanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych to złożony proces. Wymaga on odpowiedniego wdrożenia aby spełniał swoją rolę.



Monitorowanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych jest istotnym działaniem profilaktyki antywypadkowej. Monitorowanie tych zdarzeń składa się z kilku powiązanych ze sobą procesów. Zależność między tymi procesami pokazuje poniższy rysunek 3.



Rys. 3. Rejestracja i analiza zdarzeń potencjalnie wypadkowych

Źródło: Dudka G., 2005, s. 12

Monitorowanie ZPW (zdarzeń potencjalnie wypadkowych) stanowi swoistego rodzaju system. System ten to szereg działań wzajemnie ze sobą powiązanych i prowadzący do określonego rezultatu. Podstawowym celem monitorowania zdarzeń potencjalnie wypadkowych to zapobieganie niebezpiecznym zdarzeniom, sytuacjom, które mogą prowadzić do wypadku przy pracy i niwelowanie zagrożeń z nimi związanych.
Monitorowanie ZPW obejmuje czynności identyfikacji, rejestrowania i zgłaszania zdarzeń potencjalnie wypadkowych, analiza zaistniałych zdarzeń oraz sformułowanie i wdrożenie działań profilaktycznych. Etap identyfikacji, rejestrowania i zgłaszania ZPW jest etapem początkowym, w którym dostrzeżono sytuację lub wystąpiło zdarzenie, które jest niebezpieczne. Na tym etapie zbierane są takie dane takie jak gdzie miało miejsce dane zdarzenie oraz co się dokładnie stało. Etap analizy ZPW to etap analizy zdarzeń, które zostały dostrzeżone i zarejestrowane. Analiza ta polega na badaniu tych zdarzeń pod względem skutków jakie mogły wywołać oraz potencjalne przyczyny wystąpienia tego zdarzenia bądź sytuacji. Etap działań profilaktycznych to etap formułowania i wdrożenia zaleceń, działań, które pozwolą na unikanie podobnych zdarzeń w przyszłości. Monitorowanie zdarzeń ZPW jest wieloetapowym postępowaniem. Dlatego tak ważne jest odpowiednie zaplanowanie funkcjonowanie tego systemu w przedsiębiorstwie.



Identyfikacja, rejestrowanie i zgłaszanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych stanowi pierwszy etap postępowania w przypadku wystąpienia tych zdarzeń. „Podstawowym celem zbierania i analizowania zdarzeń potencjalnie wypadkowych jest uzyskanie informacji, które posłużą do zaplanowania i realizacji działań, profilaktycznych” (Dudka G., 2005, s. 12). Jest to na tyle kluczowy etap dlatego, że bez odpowiedniej identyfikacji zdarzeń potencjalnie wypadkowych, bez opracowania odpowiedniej procedury zgłaszania i rejestracji. ZPW nie można przejść do następnych etapów (analizy ZPW, a później do opracowania i wdrożenia działań profilaktycznych).

Zgłoszenie ZPW polega na przekazaniu informacji odnośnie sytuacji, zdarzenia (co się dokładnie stało i gdzie?) odpowiedniej osobie w ustalonej formie (ustnie, pisemnie albo elektronicznie). Rejestracja to zapisanie wszystkich zgłoszeń w jednym dokumencie. Dokument ten stanowi potwierdzenie, że takie zgłoszenie miało miejsce. Identyfikacja ZPW polega na badaniu czy zdarzenia potencjalnie wypadkowe występują lub mogą występować w przedsiębiorstwie. Identyfikacja zdarzeń potencjalnie wypadkowych w przedsiębiorstwie można zatem nazwać przeprowadzeniem oceny ryzyka zawodowego. Zatem na etapie identyfikacji zachodzi potrzeba wyszczególnienia zagrożeń jakie występują w poszczególnych procesach pracy. Wyszczególnienie tych zagrożeń pozwoli na dokładne określenie sytuacji na danym stanowisku pracy, które mogą prowadzić do wypadku przy pracy.

Kluczowe w budowaniu procesu identyfikacji i rejestracji zdarzeń potencjalnie wypadkowych jest ustalenie schematu informowania o występujących zdarzeń potencjalnie wypadkowych, odpowiednie szkolenia z zakresu informowania o tych zdarzeniach oraz działania motywacyjne, które zachęcą wszystkich do zaangażowania się w zgłaszaniu i rejestrowaniu ZPW. W przypadku informowania kluczowe jest ustalenie kto może zgłosić ZPW, w jaki sposób, jakie informacje musi zawierać zgłoszenie dotyczące ZPW, komu te zgłoszenia są przekazywane oraz kto będzie odpowiedzialny za ich realizację (ustalenie i wdrożenie działań korygujących). Jak zatem mogą być pozyskiwane informacje dotyczące ZPW w przedsiębiorstwie? „Informacje o zdarzeniach potencjalnie wypadkowych mogą być pozyskiwane od pracowników nadzoru, służb technicznych(informacje o usterkach i awariach), działu kadr (informacje o zwolnieniach i absencji), ambulatorium (informacje o przypadkach udzielania pomocy), pracowników ochrony przedsiębiorstwa (informacje o zdarzeniach zgłaszanych na zewnątrz przedsiębiorstwa) Mogą być również pozyskiwane na podstawie okresowych obserwacji stanowisk pracy, podczas szkoleń oraz wywiadów z pracownikami. Podstawowym źródłem informacji powinny być jednak bezpośrednie zgłoszenia pracowników będących świadkami lub uczestnikami tych zdarzeń” (Dudka G., 2005, s. 13). Zatem podmiot, który będzie zaczynał proces zgłaszania to będą wszyscy pracownicy przedsiębiorstwa. Kluczowe również jest ustalenie osoby, która będzie odbierać zgłoszenia. Zazwyczaj odbiorcą zgłoszeń ZPW odnośnie ZPW jest komórka BHP. Trzecim elementem kluczowym do zaplanowania procesu zgłaszania ZPW jest forma przekazu zgłoszenia. Wśród nich należy wyróżnić zgłoszenia ustne, formularze oraz inne źródła. Konieczne przy wyborze formy przekazu zgłoszenia ZPW ważne jest ustalenie jakie informacje powinno zawierać zgłoszenie. Informacje te są o tyle o kluczowe, aby dobrze przeanalizować zdarzenie potencjalnie wypadkowe i zaplanować odpowiednie działania profilaktyczne. W przypadku przekazywania zgłoszeń ustnych ważne jest aby osoba odbierająca zgłoszenie mogła odpowiednio zarejestrować informacje. Jeżeli zgłoszenia są przekazywane w formie pisemnej kluczowe jest zaprojektowanie formularza. Formularz musi mieć taką konstrukcję aby zawierał niewiele informacji do uzupełnienia, ale również kluczowe dla osoby przyjmującej zgłoszenia. Przykładowy schemat konstrukcji formularza zawarty jest na rys. 4



Rys. 4. Formularz zgłoszenia (karta wydarzenia wypadkowego bezurazowego) – część wypełniana przez osobę zgłaszającą wydarzenia

Źródło: Pawłowska Z. i Podgórski D., 2004, s. 95

Bez względu na formę kluczowe jest aby rejestrować zgłaszane przez pracowników pojawiające się zdarzenia potencjalnie wypadkowe. „Rejestrowanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych ma za zadanie gromadzenie informacji związanych z zagrożeniami przed wystąpieniem wypadku” (Zieliński L., 2016, s. 35). Wśród informacji jakie powinny być zawarte w zgłoszeniu oraz rejestrowane należy wyróżnić (Dudka G., 2005, s. 13):
· Data i czas zdarzenia
· Miejsce zdarzenia
· Opis zdarzenia
· Odchylenie (rodzaj zdarzenia)
· Czynnik materialny związany z odchyleniem
· Skutki zdarzenia
· Przyczyny zdarzenia
· Podjęte działania prewencyjne
Data i czas zdarzenia, miejsce i opis zdarzenia stanowią podstawowe informacje o zdarzeniu. Miejsce zdarzenia stanowi lokalizacje zajścia danego ZPW. W zależności od wielkości i struktury zakładu informacja o miejscu wystąpienia ZPW ma niebagatelne zdarzenie. Wśród danych dotyczących miejsca zdarzenia powinny być zawarte takie szczegóły jak lokalizacja ze względu na nr budynku, dział, wydział, jednostkę organizacyjną, linie, stanowisko itp. (w zależności od przyjętej nomenklatury w zakładzie). Opis zdarzenia pozwala określić jaki charakter miało dane zdarzenie oraz z jakim ryzykiem się ono wiązało (potencjalne skutki, straty). Zbierając zgłoszenia dotyczące zdarzeń potencjalnie wypadkowych warto zestawić je w jednej formie i w uporządkowany sposób. Na tym polega rejestracja zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Dokumentem pomocnym przy zestawianiu danych w uporządkowany sposób jest rejestr zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Przykładowy rejestr został zaprezentowany na rys. 5.



Rys. 5.

Źródło: Zieliński Lesław, 2016, s. 35

Oprócz standardowego uporządkowania procesu zgłaszania i rejestracji kluczowe jest motywowanie wszystkich pracowników do zgłaszania zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Od ich zaangażowania zależy czy będą zgłaszane jakiekolwiek zdarzenie potencjalnie wypadkowe. Dlatego „w zakładzie należy budować system wzajemnego zaufania powiązany z systemem motywacji do bezpiecznych zachowań.”(Wiesław Z., 2016, s. 34) Kluczowe w zaplanowaniu działań motywacyjnych może być kierowanie się kilkoma zasadami. Przede wszystkim ważne jest „uwzględnienie w programie szkoleń organizowanych dla pracowników obowiązującej zasady zgłaszania informacji o zdarzeniach potencjalnie wypadkowych” (Dudka G.,2005, s.14). Zasada ta wydaję się głównym punktem tematu spotkania dotyczącego zgłaszania zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Stanowi to kluczową informację, aby pracownicy wiedzieli w jaki sposób mogą przekazywać informację o zagrożeniach w procesach pracy. Oprócz spotkań dotyczących zgłaszania zdarzeń potencjalnie wypadkowych warto wprowadzić inne formy prezentacji tego tematu. „Prowadzenie działań informacyjnych w formie plakatów, informacji przekazywanych przez kierowników i pracowników nadzoru” (Dudka G.,2005, s.14) ma na celu pokazanie dlaczego ważne jest zgłaszanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych oraz znaczenie zaangażowania wszystkich pracowników w tą akcję w przystępnej formie. Chodzi tu o wpojenie podstawowych zachowań ważnych w kształtowaniu postawy względem bezpieczeństwa pracy. „Zapewnienie pracownikom zgłaszającym zdarzenia informacji zwrotnej o podjętych działaniach profilaktycznych i ich wykonaniu” (Dudka G.,2005, s.14) stanowi niejako potwierdzenie, że założenia dotyczące zgłaszania i rejestrowania zdarzeń potencjalnie wypadkowych funkcjonują w praktyce. Taki sam wymiar ma również informowanie wszystkich pracowników (Dudka G.,2005, s.14): · „o działaniach profilaktycznych podjętych w wyniku analizy zgłaszanych zdarzeń” · „korzyściach wynikających z tych działań” · „wynikach osiąganych po wprowadzeniu rejestracji i analizy zdarzeń potencjalnie wypadkowych (zmniejszeniu liczby wypadków, liczbie przepracowanych bez wypadku itp.)” Informowanie pracowników o każdym postępowaniu w przypadku wystąpienia zdarzeń wypadkowych, oraz rezultaty jakie przyniosło to postępowanie, ma za zadanie uświadomienie pracownikom, że kształtowanie bezpieczeństwa pracy jest ważne na każdym szczeblu organizacyjnym oraz dla każdego pracownika. Również ma to uświadomić pracownikom, że tylko wspólne działania pozwolą na pełne kształtowanie bezpieczeństwa pracy. „Niewyciąganie konsekwencji personalnych wobec pracowników uczestniczących w zgłaszanych zdarzeniach lub zachowaniach” (Dudka G.,2005, s.14) jest ważne aby nie zniechęcić pracowników do udzielania się w inicjatywę zgłaszania zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Ma to o tyle kluczowe znaczenie, że przez takie błędne postrzeganie może doprowadzić do zaniechania pomocy przez pracowników w wypełnianiu podstawowego obowiązku pracodawcy. Kluczowe jest aby skupiać się na istocie samego problemu, a nie szukać potencjalnych winowajców. „Angażowanie pracowników w działania profilaktyczne” (Dudka G.,2005, s. 14) jest kluczowe w kształtowaniu podejścia do bezpieczeństwa. Angażowanie w proces wdrażania działań profilaktycznych to nie tylko potwierdzenie, że system zgłaszania i rejestrowania zdarzeń potencjalnie wypadkowych działa w praktyce. Pozwoli również pokazać pracownikom w jaki sposób rozwiązywać problemy związane z bezpieczeństwem. „Prowadzenie pozytywnych działań motywacyjnych – konkursów i promocji, zapewnienie ich różnorodności i wiarygodności oraz angażowanie w te działania jak największej liczbie pracowników” (Dudka G.,2005, s.14) stanowi jedną z kluczowych form propagowania inicjatywy zgłaszania zdarzeń potencjalnie wypadkowych wśród pracowników. Prowadzenie tego typu spotkania pozwoli na zapoznanie pracowników z pojęciem zdarzeń potencjalnie wypadkowych, dlaczego ważne jest zgłaszanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych oraz w jaki sposób zgłaszać te zdarzenia i komu. Warto również wprowadzić w program tych spotkań jakiś praktyczną formę aktywności, która pokaże pracownikom na co zwrócić uwagę podczas szukania zdarzeń potencjalnie wypadkowych we własnym środowisku pracy. Zgłaszanie i rejestracja zdarzeń potencjalnie wypadkowych to złożony proces obejmujący zbieranie i uporządkowanie danych dotyczące zdarzeń potencjalnie wypadkowych celem poddania późniejszej analizie. Dlatego tak ważne jest ustalenie jakie dane będą zbierane, w jakiej formie oraz jak zestawiane celem poddania późniejszej analizie. Kluczowe jest również zdefiniowanie osób kluczowych dla tego procesu (osoby zgłaszające, osoby przyjmujące zgłoszenia i przetwarzające te dane, a także analizujące te dane). Oprócz projektowania przebiegu procesu warto również zachęcić pracowników do zaangażowania w inicjatywę zgłaszania zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Przede wszystkim warto przeszkolić pracowników czym są zdarzenia potencjalnie wypadkowe, jak funkcjonuje system zgłaszania zdarzeń potencjalnie wypadkowych w przedsiębiorstwie oraz uświadomić dlaczego tak ważne, aby zgłaszać takie zdarzenia. Propagowanie tej inicjatywy warto również warto przekazywać w formie plakatów. Również fajną formą propagowania jest organizacja konkursów dotyczących zgłaszania zdarzeń potencjalnie wypadkowych, które pozwolą pracownikom w sposób praktyczny zapoznać się z ideą zgłaszania zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Po podjęciu działań związanych z odpowiednim uporządkowaniem schematu zgłaszania i rejestracji danych, przeszkolenia oraz motywowania pracowników można przejść do etapu analizy zdarzeń potencjalnie wypadkowych.



Analiza zdarzeń potencjalnych wypadkowych stanowi etap podsumowania zebranych z zarejestrowanych zgłoszeń. „Taka bezpośrednia analiza zdarzeń ma na celu ustalenie przyczyny wydarzenia, jego ewentualnych skutków oraz niezbędnych działań prewencyjnych” (Pawłowska Z. i Podgórski D., 2004, s. 98). Proces analizy zdarzeń z podziałem na poszczególne etapy przedstawia rys. 6.



Rys. 6. Etap analizy zdarzeń potencjalnie wypadkowych

Źródło:Pawłowska Z. i Podgórski D., 2004, s. 99

Powyższy schemat jasno pokazuje, że „analiza ta powinna obejmować różne aspekty zgłaszanych zdarzeń takie jak: rodzaje wydarzeń, ich przyczyny, czas i miejsce ich powstawania, potencjalne skutki” (Pawłowska Z. i Podgórski D., 2004, s. 98). Analizując takie zdarzenie warto przede wszystkim zacząć od opisu zdarzenia. Opis zdarzenia jest kluczowy do ustalenia takich informacji jak odchylenie, czynnik materialny oraz przyczyny danego zdarzenia potencjalnie wypadkowego, co w sposób obrazowy prezentuje model zdarzenia potencjalnie wypadkowego. Model zdarzenia potencjalnie wypadkowego prezentuje rysunek 7.



Rys. 6. Etap analizy zdarzeń potencjalnie wypadkowych

Źródło:Pawłowska Z. i Podgórski D., 2004, s. 99

Aby móc lepiej przeprowadzić taką analizę warto znać definicję odchylenia, czynnika materialnego oraz przyczyny danego zdarzenia potencjalnie wypadkowego. „Odchylenie (rodzaj zdarzenia potencjalnie wypadkowego) to wydarzenie niezgodne z zaplanowanym przebiegiem procesu pracy, które wywołało straty materialne lub mogło spowodować uraz” (Dudka G., 2005, s. 13). „Czynnik materialny związany z odchyleniem to maszyna, narzędzie, inny obiekt lub czynnik środowiska pracy, który ma bezpośredni związek z odchyleniem” (Dudka G., 2005, s. 13). „Przyczyny zdarzenia są to wszelkie braki i nieprawidłowości, które bezpośrednio lub pośrednio przyczyniły się do powstania wydarzenia, związane z czynnikami materialnymi (technicznymi), z ogólną organizacją pracy w zakładzie lub organizacją stanowiska pracy oraz związane z pracownikiem” (Dudka G., 2005, s. 13).
Ustalenie przyczyn wystąpienia ZPW pozwoli w znaczny sposób ułatwić sformułowanie działań profilaktycznych. Przechodząc przez proces analizy zdarzeń potencjalnie wypadkowych warto pamiętać o kilku kluczowych zasadach. „Analiza każdego zgłaszanego zdarzenia może być prowadzona na poziomie wydziałów lub innych mniejszych jednostek organizacyjnych” (Dudka G, 2005, s. 14). Zasada ta kładzie nacisk na ustalenie osób odpowiedzialnych za nadzór nad zdarzeniami potencjalnie wypadkowymi. Chodzi nie tylko o analizę tych zdarzeń, ale również ustalanie działań profilaktycznych i nadzór nad ich realizacją. „Do analizy zdarzeń potencjalnie wypadkowych i opracowywania działań profilaktycznych, w miarę możliwości, należy wykorzystywać wiedzę i propozycję pracowników zgłaszających zdarzenia” (Dudka G., 2005, s. 14). Pracownicy mający bezpośrednią styczność z miejscem pracy oraz zagrożeniami występującymi na stanowisku pracy stanowią cenne źródło informacji dotyczące nieprawidłowości w procesie pracy. Pracownicy znając specyfikę pracy na swoim stanowisku potrafią łatwiej dostrzec co należy poprawić na stanowisku pracy. „Na poziomie całego przedsiębiorstwa powinny być przeprowadzane okresowe analizy wszystkich informacji pochodzących z poszczególnych komórek organizacyjnych” (Dudka G., 2005, s. 14). Dokument, który może okazać się pomocny w przeprowadzaniu takich analiz to rejestr zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Rejestr pozwoli też sprawdzić czy podobne zdarzenia nie powtarzają się. Stanowi to również podstawę do oceny skuteczności działań profilaktycznych. „W wyniku przeprowadzanych analiz wszystkich zdarzeń potencjalnie wypadkowych powinny być opracowane działania profilaktyczne na poziomie całego przedsiębiorstwa” (Dudka G., 2005, s. 14). Jeżeli w przypadku jednego zdarzenia potencjalnie wypadkowego działania profilaktyczne przyniosą określony skutek warto śledzić czy podobne odchylenia nie występują w innych miejscach w przedsiębiorstwie. W przypadku zauważenia podobnych odchyleń warto wdrożyć rozwiązania, które sprawdziły się wcześniej. Tworzenie określonych standardów w przypadku wystąpienia podobnych nieprawidłowości jest dobrą praktyką kształtowania bezpieczeństwa pracy w przedsiębiorstwie.



Zrealizowanie działań profilaktycznych stanowi ostatni etap postępowania w przypadku zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Jest to istotne działanie dążące do zniwelowania zagrożenia związane ze zdarzeniem potencjalnie wypadkowym. Aby zrealizować jakiekolwiek działanie, kluczowe jest sformułowanie możliwych rozwiązań, wybór odpowiedniego rozwiązania oraz jego wdrożenie. Zatem sformułowanie i podjęcie działań profilaktycznych (realizacja) odbywa się po przeprowadzonej analizie zdarzenia potencjalnie wypadkowego, a wcześniej wykryciu tego zdarzenia. „Każde ujawnione zdarzenie potencjalnie wypadkowe powinno spowodować wprowadzenie skutecznych działań naprawczych” (Zieliński L., 2016, s. 35). Zatem te działania stanowią pewnego rodzaju odpowiedź na wystąpienie ZPW. Podejmowane działania profilaktyczne są więc działaniami korygującymi. „Działania korygujące to działania w celu wyeliminowania przyczyn wykrytej niezgodności lub innej niepożądanej sytuacji” (PN-N-18001:2004). Tą niezgodnością będzie odchylenie czyli ten czynnik zdarzenia potencjalnie wypadkowego powodujący zagrożenie. Aby ustalić jakie działania profilaktyczne należy wdrożyć, warto zawsze przeprowadzić analizę zdarzenia potencjalnie wypadkowego. Analiza ta odpowie na pytanie jaki charakter ma dane zdarzenie, jakie są przyczyny tego zdarzenia oraz z jakim ryzykiem jest powiązane (ryzyko potencjalnego urazu oraz strat). Analiza również polega na sformułowaniu możliwych rozwiązań problemu (w przypadku postępowania w przypadku ZPW – działania korygujące). Możliwości zastosowania działań profilaktycznych są następujące (Główczyńska-Woelke K., 2009, s. 27):
· „środki techniczne eliminujące lub ograniczające zagrożenia u źródła”,
· „Środki ochrony zbiorowej”,
· „środki organizacyjne i proceduralne”,
· „środki ochrony indywidualnej”.
Wdrażanie rozwiązań technicznych to przede wszystkim stosowanie wszelkiego rodzaju zabezpieczeń technicznych chroniących przed zagrożeniem np. osłony, wyłączniki krańcowe, czujniki oraz inne rozwiązania techniczne. Innego typu rozwiązaniem technicznym są środki ochrony zbiorowej (balustrady, poręcze itp.). Do środków organizacyjnych i proceduralnych należy zaliczyć procedury, instrukcje, które zawierają zasady bezpiecznego wykonywania pracy (instrukcje bezpiecznego wykonywania pracy, instrukcje stanowiskowe itp.). Środkami organizacyjnymi i proceduralnymi można nazwać działania zmierzające do organizacji warunków pracy takie jak np.:
· wyznaczenie stref, w których może przebywać pracownik,
· określenie niezbędnych czynności jakie powinien wykonać przed rozpoczęciem pracy,
· ustalenie schematu postępowania w przypadku określonej pracy,
· określenie i przydział środków takich jak narzędzia i sprzęt do wykonywania pracy,
· wyznaczenie osoby sprawującej nadzór.
Środki ochrony indywidualnej są środkami stosowanymi bezpośrednio przez pracownika (noszone lub trzymane), które są niezbędne do ochrony przed niebezpiecznymi i szkodliwymi czynnikami (np. rękawice, okulary ochronne, kombinezon, obuwie ochronne itp.). Środki ochrony indywidualnej powinny być stosowane gdy inne środki techniczne oraz organizacyjne nie ograniczyły w sposób znaczny zagrożenia na pracy. Podana klasyfikacja rodzajów działań profilaktycznych jest jedną z wielu i nie wyklucza innych dodatkowych możliwych rozwiązań takich jak przeprowadzanie odpowiednich szkoleń lub dostosowanie stanowiska pracy do możliwości człowieka. Jednak charakter poszczególnych kategorii rozwiązań nie wyklucza ich łącznego stosowania. Kluczowe przed wdrożeniem działań profilaktycznych jest odpowiedź na następujące pytania (Główczyńska-Woelke K., 2009, s. 28):
· „czy zaplanowane działania doprowadzą do oczekiwanego obniżenia ryzyka zawodowego”
· „czy rozwiązania te nie będą powodowały wystąpienia nowych zagrożeń”
Przeprowadzenie oceny sformułowanych działań profilaktycznych ma na celu uniknięcia ponownego wystąpienia podobnych zdarzeń. Zatem działania profilaktyczne powinny być dopasowane do charakteru zagrożenia związanego z ZPW. Oprócz sformułowania oraz dobór działań profilaktycznych kluczową sprawą jest ustalenie osoby odpowiedzialnej za terminowe oraz pełne wdrożenie działań profilaktycznych. Warto również wśród zespołu odpowiedzialnego za zdarzenia potencjalnie wypadkowe ustalić planowany termin wykonania danych działań oraz sprawować nadzór nad realizacją. Zaangażowanie ludzi oraz konsekwencja w realizacji ustalonych działań ma niebagatelne znaczenie w zarządzaniu zdarzeniami potencjalnie wypadkowymi, a co za tym idzie - kształtowaniu bezpieczeństwa pracy. Podsumowaniem całego postępowania w przypadku zdarzeń potencjalnie wypadkowych będzie ocena skuteczności działań profilaktycznych. „Profilaktyka zapobiegania wypadkom przy pracy będzie tym skuteczniejsza, im więcej zdarzeń potencjalnie wypadkowych będzie zarejestrowanych, przeanalizowanych i podsumowanych wyciągnięciem odpowiednich wniosków”. (Zieliński L., 2016, s. 35) Wyciągnięcie odpowiednich wniosków stanowi kwintesencję postępowania w przypadku zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Właśnie wyciągnięcie wniosków z analizy danych dotyczących ZPW oraz podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych stanowi kluczowy element kształtowania bezpieczeństwa pracy. Bezpieczeństwo pracy w tym przypadku to ochrona pracowników przed zagrożeniami oraz zapobieganie wypadkom przy pracy.



Postępowanie w przypadku wystąpienia zdarzeń potencjalnie wypadkowych ma kluczowe znaczenie w kształtowaniu bezpieczeństwa pracy. Identyfikacja tych zdarzeń, zgłaszanie i rejestrowanie, analiza oraz wdrożenie działań profilaktycznych - to kluczowe działania mające na celu zmniejszenie lub likwidację zagrożenia. Jednak bez odpowiedniego funkcjonowania tych etapów nie jest możliwe, aby system zgłaszania i rejestrowania zdarzeń potencjalnie wypadkowych spełnił swoją rolę. Dlatego tak ważne jest zaplanowanie przebiegu tych etapów, począwszy od pojawienia się zgłoszonego zdarzenia potencjalnie wypadkowego aż do zakończenia realizacji działań profilaktycznych. Ocena skuteczności systemu zgłaszania zdarzeń potencjalnie wypadkowych będzie zależeć od ilości zakończonych postępowań w przypadku zdarzeń potencjalnie wypadkowych, a także monitorowaniu, czy zdarzenia podobnego typu się nie powtarzają. Skuteczne działanie w przypadku zdarzeń potencjalnie wypadkowych może znacząco przyczynić się do kształtowania bezpieczeństwa pracy poprzez zapobieganie powstawaniu wypadków przy pracy już u ich źródła. Można więc założyć, że coraz częściej wysoki poziom bezpieczeństwa w pracy będzie można osiągnąć nie drogą działań wdrożonych po wystąpieniu wypadku, ale poprzez zaplanowanie i realizację działań w przypadku pojawienia się zdarzeń potencjalnie wypadkowych.